COMMISSION DE L'ASSURANCE MALADIE Imprimer Envoyer
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Congrès du STML - 8è Congrès
Écrit par Administrator   
Dimanche, 16 Octobre 2005 23:23

Président de la commission : Dr Ziad BEN LAMINE

Rapporteur : Dr Najeh CHENITi

Membres :

  • Dr Abdallah BEN MARZOUK
  • Dr Abdelhakim BEN H’MID
  • Dr Abdeljalil TEMIMI
  • Dr Abdelmonoem LACHKHAM
  • Dr Abdelwaheb THABET
  • Dr Abderrazek YAHIA
  • Dr Achour KANDI
  • Dr Adel BZIOU
  • Dr Ahmed Foued REKIK
  • Dr Anas CHABBI
  • Dr Badis SAIDI
  • Dr Chokri ALLANI
  • Dr Elyes BEN SMIDA
  • Dr Faouzi ABSI
  • Dr Faouzi BOUGUERRA
  • Dr Habib GAZZAH
  • Dr Habib KHOUJA
  • Dr Habib LAZZEM
  • Dr Hatem ACHACHE
  • Dr Hichem CHIHI
  • Dr Issam LETAIEF
  • Dr Jameleddine KECHRID
  • Dr jameleddine SALHI
  • Dr Jamil MLAIKI
  • Dr Jilani DABOUSSI
  • Dr Kais HADJ HASSINE
  • Dr Lassaad KAMOUN
  • Dr Lazhar CHEMLI
  • Dr Mehdi ZITOUNI
  • Dr Mohamed AKROUT
  • Dr Mohamed AMAR
  • Dr Mohamed GOUBAA
  • Dr Mohamed LARGUECHE
  • Dr Mohamed Najib CHAABOUNI
  • Dr Moncef BEN AMARA
  • Dr Moncef BEN AMARA
  • Dr Moncef BEN MLOUKA
  • Dr Mongi BOUKHCHINA
  • Dr Mounir BEN SLAMA
  • Dr Nadia BEN MUSTAPHA
  • Dr Raouf KACEM
  • Dr Riadh JELASSI
  • Dr Riadh ZAITER
  • Dr Samir BEN MILED
  • Dr Samir DERBEL
  • Dr Thabet ARBAOUI
  • Dr Yassine BEN CHEIKH

 

Introduction :

D’une revendication syndicale qui remontait à plus de vingt ans, la réforme de l’assurance-maladie est devenue un programme national,  et l’attente de toute une population.

A/ Le Pourquoi de la Réforme ?

- Constat :

1.      Les ménages contribuent annuellement à plus de 50% du coût de la santé.

2.      Il y a un gaspillage des moyens humains et  matériels résultant d’une multiplication des prestations des soins et d’une superposition des couvertures maladie.

3.      L’inaccessibilité aux soins dans le secteur privé (médicaments et matériels très chers).

4.      Il y a sous financement de la santé dans notre pays : le 5,6% du PIB alloué aux dépenses de la santé est insuffisant

 - But :

1.      Amélioration la qualité des soins

2.      Ouverture des caisses sur le secteur privé avec complémentarité des deux secteurs (public et privé).

3.      Maîtrise des dépenses de santé

B/ Trois dates importantes viennent ponctuer cette réforme :

1.       1er  mai 1995 : début de la réflexion annoncé par Monsieur le Président de la République

2.      6 Février 1996 : définition des principes de la réforme par un conseil ministériel (C.M.R) et acceptés par le syndicat.

3.       2 Août 2004 : parution de la loi 71/2004 qui porte institution du nouveau régime de l’assurance-maladie et création de la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie).

 C/ Étapes de la réforme et actions syndicales

  • - Précédant le démarrage de la réflexion sur la réforme, deux événements marquants ont eu lieu : 

a) Une enquête (la première de son genre) réclamée  par notre syndicat, a été réalisée par l’Institut National de la santé au cours du 2ème et 3ème trimestre 1995 sur le secteur privé de la santé.

b) Un séminaire  intitulé :« Réalités et perspectives du secteur privé dans le système de santé en Tunisie» a eu lieu à Gammarth en en septembre 1995.

Ce séminaire a été préparé par l’institut National de la santé et a utilisé comme base de travail les résultats de l’enquête ainsi qu’un document préparé par notre syndicat. Ont collaboré à ce séminaire, les ministères  concernés, les syndicats des professions libérales de la santé et la Banque Mondiale.

Le diagnostic de ce séminaire était sans équivoque : Le secteur libéral de la santé, malgré son rôle économique grandissant vit une crise grave du fait qu’il est devenu de plus en plus  inaccessible et qu’il est sous exploité.

La recommandation du séminaire a été  aussi sans équivoque : la contribution du secteur libéral à l’amélioration des soins de santé est incontestable. Il faut identifier les obstacles à l’épanouissement de ce secteur et mettre au point des stratégies pour les éliminer.

 

- Les étapes de la réforme et les actions syndicales

a) 1ere étape de la réforme (septembre 1997) : Notre Syndicat avec la collaboration de toutes les parties concernées a élaboré un modèle de prise en charge des malades analogue à celui de la CNRPS mais amélioré. Ce modèle a été rejeté par l’administration .Il a été jugé inflationniste.

Un gel des négociations de plus de 3 ans a suivi cette première étape.

L’Intersyndicale des professions libérales de la santé a préparé le FORUM I (avril2000)  pour amener l’administration à reprendre les négociations.

b) 2ème étape de la réforme (octobre2001) : l’administration a présente un nouveau projet basé sur la capitation pour la médecine générale et sur le passage obligé par le généraliste pour l’accès au spécialiste. La prise en charge des hospitalisations  et des actes dans les cliniques n’a pas été prévue.

Les A.G. tenues par toutes les sections du Syndicat, le Forum II préparé par l’Intersyndicale en mars 2001 et notre VIIème Congrès tenu en mars 2002 ont refusé ce 2ème projet basé sur la capitation.

c) 3ème étape : dès le début de 2004 , convaincue que le système basé sur la capitation est utopique et inapplicable dans notre pays, l’administration présente sa troisième proposition avec la possibilité donnée aux affiliés de choisir entre trois filières de soins :

- la filière publique avec tiers payant et ticket  modérateur  et passage obligé par le généraliste pour les soins spécialisés.

- La filière privée avec tiers payant  et ticket modérateur  et  passage obligé par le médecin de la famille.

- Le système de remboursement : cette 3ème filière a été retenue sur insistance du syndicat. L’affilié paye les prestataires de soins et se fait rembourser par la caisse selon des taux variables.  

- Dans la filière privée et le système de remboursement, l’hospitalisation dans le clinique est soumise à une liste limitative.

La Proposition du Syndicat

A/ Le Financement (dépenses globales de la santé):

La réforme n’est viable que si l’état ne se désengage  pas et garantie la pérennité du système. La répartition des charges dans le cadre des dépenses globales de la santé doit aboutir à terme à 35% pour l’état, 35% pour les caisses et 30% pour le citoyen. L’idéal est que toutes les charges inhérentes à la santé soient supportées de façon solidaires par l’intermédiaire des impôts et de la caisse de sécurité sociale mais cela reste du domaine de l’utopie. L’objectif doit être de diminuer au maximum la contribution directe du citoyen aux dépenses de la santé.

Les taux de 6.75% une fois atteint par tous les régimes doit être constamment réévalué.

Des scénarios chiffrés allouant à chaque poste de dépense une estimation réaliste et un démarrage prudent mais sans excès de la réforme devraient suffire pour éviter un dérapage préjudiciable  pour toutes les parties concernées. Ces scénarios serviront entre autres à estimer les tarifs conventionnels de prise en charge des soins par les prestataires de soins et les taux de prise en charge des médicaments et de l’hospitalisation.

B/ Les relations entre la caisse et les prestataires de soins :

Dans le cadre de la réforme, les rapports entre la CNAM et les prestataires de soins doivent être régis par des conventions cadres et des conventions sectorielles.

Les conventions doivent être élaborées exclusivement avec les secteurs privé et public. Le secteur para-public doit obéir au principe du CMR du 16/02/96 qui recommande « la séparation progressive entre les organismes de financement des soins et les structures dispensatrices de ces soins. »

Il est impératif de trouver des solutions pour contourner le problème engendré par l’article 13 de la loi du 02 août 2004 dont le syndicat doit continuer à demander l’abrogation.

C/La configuration du régime :

 1/ Le régime de base correspond à l’ensemble des prestations prises en charges par la CNAM. Le contenu tel qu’il a été défini par le groupe de travail sous l’égide du Ministère des Affaires Sociales peut, sous réserve des remarques faites par les différentes organisations professionnelles, constituer le point de départ de la réforme. Il est toutefois impératif de prévoir sa révision régulière par une commission permanente nommée à cet effet.

Il est nécessaire de classer les pathologies prises en charges en  quatre grandes classes :

- Les pathologies lourdes qui regrouperont les soins coûteux.

- Les pathologies chroniques dont les soins nécessitent plus de 6 mois de traitement

- les pathologies courantes qui regrouperont celles qui n’ont pas été citées dans les rubriques précédentes.

- Les pathologies particulières qui regrouperont les soins qui nécessitent un accord préalable de la caisse.

Les taux de prise en charge seront fixés selon divers critères dont le taux de cotisations, la demande et l’offre de soins. Pour le démarrage, les taux respectifs de 100% 80%,60% et de 40%  nous semblent réalistes. Ils doivent être évidemment, révisés régulièrement en fonction des différents  critères qui les déterminent.

2/ Le régime complémentaire : Il est géré par les assurances privées, les mutuelles ou la caisse. Il  sera facultatif. L’adhésion y sera individuelle selon un cahier de charge qui fixera les taux de cotisation et les tableaux  de prestations. La sélection des malades y sera interdite.

 D- Les filières de soins:

1/ La filière publique : les affiliés  y sont en pris en charge pour les soins ambulatoires et pour les hospitalisations selon le mode du tiers payant basé  sur la facturation aussi bien au niveau primaire (CSSB) secondaire (hôpitaux régionaux) que tertiaire ( CHU)

2/ La filière privée : Un système de remboursement pour les soins ambulatoires et de tiers payant pour l’hospitalisation peut et doit être mis en place rapidement.

La mise en place du tiers payant pour les soins ambulatoires exige des garanties ; En effet les équilibres financiers dans le secteur privé sont actuellement précaires et tout retard de payement risque d’avoir des répercussions négatives sur la qualité des soins. Elle nécessite une informatisation de tous les circuits avec un investissement en matériel, en logiciel et en formation que ni la caisse ni les prestataires ne sont prêts à prendre en charge. Par contre, il est possible de l’envisager pour l’hospitalisation privée où il suffira d’élaborer un logiciel performant pour le gérer.

3/ il ne faut pas privilégier la filière publique quelque soit le système mis en place.

4/ il faut prévoir la flexibilité pour le passage d’un secteur à un autre.

E- La maîtrise des coûts :

Elle constitue l’élément essentiel de la réforme qui évitera le dérapage préjudiciable pour toutes les parties.

Ces moyens concernent tous les partenaires (état, caisse, prestataires de soins et affiliés). Les uns doivent être immédiatement mis en place d’autres  nécessitent une réflexion plus approfondie ou un travail de longue haleine pour apporter leurs fruits. Elles ne doivent pas être au détriment de la qualité des soins.

1/ Au niveau de l’état : sa contribution entre dans le cadre de la politique de la santé et concerne :

- l’éducation sanitaire des citoyens.

- la compression des coûts et de la gestion au niveau du secteur public

- l’encouragement de la production des médicaments éfficaces et moins chèrs.

- la prise en compte de la carte sanitaire pour l’investissement dans le secteur public et les encouragements du secteur privé.

- le renforcement de la prévention surtout au niveau des maladies dites émergeantes (HTA- diabète, cancers…)

- Ne pas taxer la santé et donc abolition de la TVA (6% des honoraires)

2/ au niveau du citoyen: La surconsommation d’actes médicaux n’est pas dans l’intérêt de la santé du malade. Elle aboutit à terme à une baisse des  prestations ou à une augmentation des cotisations. A ce niveau les  moyens de maîtrise seront immédiatement mis en application :

- La participation de l’affilié aux frais : la prise en charge globale des soins est une utopie du fait de son coût élevé et de l’inflation de la consommation qui en résultera. La prise en charge se fera selon       la classification des pathologies élaborée dans le cadre du régime de base soit : 100% pour les pathologies lourdes, 80% pour les pathologies chroniques 60% pour les pathologies courantes et 40% pour les pathologies particulières.

- Tout éventuel plafonnement ne doit pas compromettre la santé du citoyen et ne doit pas se faire au détriment de l’indépendance de l’exercice médical.

3/ Au niveau des prestataires :

- Dans le cadre de l’hospitalisation : le forfait par pathologie doit préserver la qualité des soins ; en outre il est indispensable de séparer honoraires médicaux et frais de cliniques. Ces forfaits  doivent pouvoir être dépassés quand cela s’avère nécessaire sous réserve des justifications auprès de la caisse.

- La nomenclature doit être révisée périodiquement

- L’alignement du secteur privé sur le secteur public est illogique car contrairement au secteur public, le secteur privé ne bénéficie pas de la contribution de l’état : il engendrera, s’il est appliqué, une baisse de la qualité des soins, ce qui ne constitue pas l’objectif de la réforme.

- Dans le secteur privé, les médecins doivent renoncer  à la notion d’honoraires libres et appliquer les honoraires conventionnels établis dans le cadre des négociations entre la caisse et les syndicats. Ces honoraires doivent être inclus dans la fourchette d’honoraires établie et régulièrement révisée par les organisations professionnelles, conformément au code de déontologie.

- Mettre en place un système efficient de formation médicale continue dont un des objectifs est de prendre en compte le coût des soins dans la prise en charge des patients. La formation médicale initiale doit en être de même. Cette action doit être envisagée rapidement car ses effets bénéfiques sur la consommation mettront du temps pour devenir effectifs.

- La caisse doit contribuer au financement de la formation médicale continue des professionnels.

4/ Au niveau de la caisse nationale d’assurance maladie :

- Conformément au principe du CMR du 16 février 1996, elle doit se décharger de son rôle de dispensateur de soins.

- Elle doit s’organiser pour assurer la célérité de l’octroi des prises en charge, le remboursement des frais aux affiliés et le paiement des prestataires des soins dans le cadre du tiers payant.

- Tout contrôle doit se faire dans le respect de l’indépendance de l’exercice médical

-Elle doit élaborer, avec la collaboration des professionnels, un carnet de santé en papier ou informatisé, afin d’éviter la répétition des actes.

 5/ le médicament

 - Le médicament du fait de l’importance de sa part dans les dépenses de soins, de son implication à tous les niveaux précédemment évoqués, doit bénéficier d’une réflexion approfondie; toutefois, il est nécessaire de rétablir  le monopole du pharmacien dans la gestion du médicament car il est le seul habilité à assurer sa bonne gestion et sa bonne dispensation.

- Dans ce même cadre le médicament générique doit être promu aussi bien au niveau de la production que celui de la prescription en accroissant l’effort d’information des médecins et des patients.

- La substitution communément présentée comme un moyen de promotion des médicaments génériques, pose le double problème de l’opposition catégorique  du syndicat à son instauration et de la demande légitime des pharmaciens de sa légalisation et de la compensation matérielle quand elle est effectuée.

 CONCLUSION :

- La réflexion sur l’assurance maladie n’a que trop duré.

- Il est temps que l’administration s’engage à fixer des échéances pour son démarrage.

- Avec l’instauration du remboursement en ambulatoire et du tiers payant dans l’hospitalisation dans le secteur privé, les obstacles sont levés et les conditions d’un bon démarrage sans risque de dérapage sont réunies.

 
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