Réunion STML CNAM à Sousse Imprimer Envoyer
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Assurance Maladie
Écrit par Dr Bechir Bouraoui   
Dimanche, 21 Septembre 2008 13:02

Date : 19 septembre 2008

Siège : de la CNAM à Sousse

Présents :   

  • Dr Riadh Ben Abbess : Chargé des affaires conventionnelles
  • Dr Med Rabeh Chaïbi : SG du STMl
  • Dr Habib Hadj Salah : Médecin Inspecteur général du district de Sousse - Président actuel de la commission paritaire de la région de Sousse
  • Dr Masmoudi : Medecin inspecteur et membre de la commission paritaire de la région de Sousse.
  • Dr Khlifa Khlifa :  Membre de la commission paritaire de la région de Sousse.
  • MR Jamel Ben Chaouecha : Directeur du centre.

Il a été convenu de débattre des problèmes purement administratifs qui relèvent de la CNAM et non des problèmes soumis à des  textes législatifs qui sont du ressort du Ministère des Affaires Sociales ! Ces derniers sont néanmoins importants et seront discutés au cours du prochain Conseil de l’Assurance Maladie, qui malheureusement tarde à venir. Parmi eux le plafond, la date butoir de choix, l’extension des actes de chirurgie, les hospitalisations, l’amélioration du taux des prises en charge, les médecins non conventionnés, etc.

Les problèmes administratifs concernent l’amélioration des rapports de l'administration avec les médecins et les patients.

Il a été reconnu que la première étape de la réforme a, en gros, atteint ses objectifs, que l’avènement de la 2ème étape a mis en difficulté la première étape ; que cette deuxième étape n’a pas été une ouverture réelle en matière de médecine ambulatoire sur le privé.

Parmi les causes de la non ouverture sur le privé, parallèlement à tout ce qui a été dit sur l’hyper protectionnisme étatique du secteur public, on ajoute le climat de désinformation du citoyen qui n’a pas encore saisi la réalité du tronc commun et craint de ne pas être pris en charge dans le public en cas de traitement lourd! Par ailleurs, la majorité des spécialistes  refuse d’accepter le tiers payant.

(Ceci est ce qui a été dit, mais à mon avis, l’échec de la 2ème étape est imputé à la réalisation du citoyen ayant choisi la filière de remboursement qu’il est entièrement floué par l’attente de son remboursement qui perdure, à un plafond ridicule qui pousse même le citoyen qui a choisi le tiers payant à réintégrer la filière publique !! Cette situation fera fuir les assurés sociaux de manière encore plus évidente du secteur privé vers le secteur public !  Enfin, vu que le choix de la filière suit celui de l’APCI, un effet de boomerang affectera à terme même la première étape).

Assurés sociaux :

L’encombrement des centres est secondaire aux demandes de régularisations des erreurs apportées sur les cartes d’adhésions. Ces erreurs seraient imputées aux caisses de la CNSS qui ont transmis des informations erronées à la CNAM ! Cette période d’encombrement serait transitoire et avec la créations de nouveaux centres et de nombreuses unités de saisie itinéraires, le désengorgement et le processus de régularisation seront  plus rapide.

Retards de prises en charge des dossiers APCI : Ce retard a été reconnu avec son acuité surtout dans le gouvernorat de Nabeul. Nombreux dossiers n’ont pas été saisis et traités. Une nouvelle dynamique serait crée pour remédier à ces retards.

Médecins :

Une unité est réservée aux prestataires de soins pour chaque centre afin de faciliter les rapports médecins-caisse. C’est une initiative de la direction générale. Le Service d’accueil sera personnalisé. Les médecins auront affaire à une personne désignée par la CNAM, officialisée dans l’organigramme par note de service. Les coordonnées de cette personne et de son remplaçant le cas échéant seront communiquées à tous les médecins conventionnés. Ces personnes répondront directement aux questions des médecins (au pourquoi  du rejet partiel d’honoraires par exemple)

Actuellement, les honoraires des prestataires de soins sont honorés à vue sans vérifications pour accélérer le processus dans cette période transitoire de débordement. Ceci en attendant l’outil informatique qui est en cours de finalisation.

La CNAM demande aux médecins qui remplissent les demandes d’APCI de cocher la case correspondante si c’est un renouvellement de prise en charge.

Les malades APCI : la procédure d’informer le malade de l’échéance de la prise en charge.

Pour la majorité des APCI, environ 75% qui sont des maladies de longues durée sans espoir de guérison tel que diabètes et HTA, coronaropathies etc., il s’agira de simples prolongations sans avis des médecins inspecteurs, il s’adresseront directement aux caisses pour vérifications administratives.

Intox :

Nombreux confrères ont reçu une brochure « MOS mail connecting » prétendant être un nouveau système de télétransmission entre médecins et CNAM mis en place pour la transmission électronique des notes d’honoraires en temps réel ! Cette brochure n’ a aucune crédibilité dans la mesure où aucun commun accord n’a été concrétisé avec la CNAM ! D’ailleurs ce genre de support informatique n’est encore qu’une réflexion et un projet d’avenir.

 
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