Mr le Dr REKIK Samira a posé des questions au STML qui lui a répondu (voir le texte : réponse aux questions du Dr REKIK Samira pour le compte de  Réalités), qui a fait paraitre cet article sur le journal électronique « BUSINESS NEWS » ci-joint:

Tunisie – La CNAM sanctionne, les médecins parlent d’irrégularités

   03/09/2010

Pas du tout, assurent les deux parties, imputant cela à la nature de la vie conventionnelle qui n’a jamais été un long fleuve tranquille. Toujours est-il que, dernièrement, la main de la CNAM a frappé fort en infligeant des « peines » maximales de « déconventionnement » à certains médecins, alors que d’autres ont vu leurs honoraires amputés d’un montant important. Stupeur et étonnement dans le corps médical qui parle d’irrégularités et d’impartialité de la part de la CNAM. 
Avant de disséquer les tenants et les aboutissants de cette affaire, précisons d’emblée que la CNAM possède un système de suivi des rétributions très performant, à faire pâlir d’envie plusieurs autres administrations : tout payement est instantanément répertorié, attribué à un malade, à un médecin, au pharmacien au biologiste etc. 

Tout a commencé quand des affiliés sociaux, qui ont dépassé « le plafond », ont été invités à rembourser le trop perçu. Devant les protestations de quelques uns, la CNAM leur a demandé de vérifier ce que leurs médecins traitants ont facturé. D’autres honnêtes citoyens auraient signalé à la CNAM le non respect des tarifs conventionnels de la part de leur thérapeute. 
De son côté, la CNAM, fêtant son troisième anniversaire, a cru le moment bon pour évaluer tout le système. Elle décide de mener l’enquête et de voir où et pourquoi ça pourrait « clocher ». 
Elle constate, alors, ce qu’elle appelle des « anomalies de facturations » ; elle épingle et elle traduit les médecins responsables devant les commissions paritaires. Elle sanctionne par des déconventionnements de durée variable, par des suspensions de paiement, par des refus de dossier pour « rejet médical pour non respect d’une périodicité ».

Selon la CNAM, ce qui a été confirmé également par les représentants des médecins, quelques praticiens, en nombre vraiment minime de l’aveu même de la CNAM, aurait fait preuve d’une certaine cupidité en facturant des consultations qui n’ont jamais eu lieu. 
Toujours selon la CNAM, pour d’autres médecins, il y aurait eu des abus quant à la périodicité des visites médicales (la CNAM recommanderait une visite tous les 2 mois) concernant les malades ayant des affections chroniques et pris en charge intégralement par la CNAM et des dépassements des tarifs conventionnels. 

Les représentant des médecins voient l’abus ailleurs : dans la manière d’application de certains articles de la convention sectorielle. Le premier reproche fait à la CNAM est celui d’avoir mené seule les enquêtes, ce qui en fait, à la fois, juge et partie. De ce fait, estiment les médecins, toute mesure à l’encontre des médecins traitants prise par les centres de la CNAM reste tributaire, dans la majorité des cas, de la seule appréciation des médecins conseils et des administrateurs des centres. 
Par ailleurs, les médecins précisent que deux articles de la convention sectorielle obligent la caisse à faire parvenir mensuellement au médecin conventionné, une note explicative des prestations payées ou éventuellement contestées. Le médecin peut demander une avance de 80% de sa note d’honoraire si le délai de payement par la CNAM dépasse les 30 jours. Toujours selon le corps médical, la convention sectorielle permet au médecin conventionné lésé de demander le réexamen de son dossier en cas de non payement total ou partiel de sa note d’honoraire. La CNAM a commis un abus entaché d’un vice de forme en procédant au blocage des honoraires des médecins, affirment les médecins.

Le deuxième reproche fait à la CNAM concerne le contrôle médical effectué par les médecins conseils de la CNAM à propos de la rythmicité des consultations médicales pour les malades. Il est insuffisant, inefficace et inapplicable en l'absence de protocoles thérapeutiques tels que prévus par la convention sectorielle. Les représentants des médecins rapportent l’existence d’une nouvelle procédure de décompte des honoraires qui imposerait une périodicité de 3 mois entre deux consultations pour maladie chronique et 15 jours pour les maladies ordinaires. (Ceci a été confirmé par la CNAM qui se base sur ce qui se fait dans le secteur public de la santé). Les médecins estiment qu’en l’absence des protocoles thérapeutiques référentiels, le médecin traitant est seul tenu de déterminer la périodicité des consultations médicales.

Les médecins ont, donc, adressé une lettre au président directeur général de la CNAM et une note aux Centres de la CNAM leur demandant de débloquer immédiatement 80% des notes d’honoraires des médecins conventionnés en attendant de régler les litiges. 
En effet, il manque un maillon important dans la réforme de l’assurance maladie : elle a démarré sans attendre l’élaboration des protocoles thérapeutiques. Or, ces derniers sont très importants en tant que référence pour éviter ce genre de litige. 
Les protocoles sont faits par les sociétés savantes, ils définissent les critères pour chaque maladie, les modalités de prise en charge, la périodicité des consultations médicales, les traitements à administrer etc. Ils permettent une compression des coûts de santé et une prise en charge adéquate du malade. Tous les pays qui ont un système d’assurance maladie fonctionnent, d’ailleurs, avec des protocoles référentiels. Aujourd’hui la CNAM est prête à jouer les bailleurs de fonds pour établir ces protocoles. 

En ce qui concerne les médecins frappés de sanctions par la commission paritaire nationale en rapport surtout avec « un exercice illégal ou frauduleux », ils sont appelés à consulter leurs avocats afin de faire recours soit à l’arbitrage soit devant les tribunaux.
Interrogé, le syndicat tunisien des médecins libéraux précise qu’il n’y a pas de litiges entre les médecins libéraux conventionnés et les médecins conseils de la CNAM. Il y a une mauvaise interprétation des termes de la convention sectorielle de part et d’autre.
En ce qui concerne l’exercice illégal de la médecine, c’est l’exercice de la médecine par une personne qui n’a pas le diplôme de docteur en médecine ou par un médecin non inscrit au conseil de l’ordre des médecins : ce n’est pas le cas des médecins conventionnés avec la CNAM. Quant à l’exercice frauduleux de la médecine, c’est un exercice qui ne respecte pas le code de déontologie médicale. Or, la convention sectorielle signée entre la CNAM et les médecins n’a pas prévu les cas de fraude, ni mentionné les limites de l’exercice dans le cadre conventionnel.

Le syndicat tunisien des médecins spécialistes libéraux, interrogé également à ce sujet, pense que les médecins qui ont fait des dépassements de tarif restent toutefois dans la fourchette ordino-syndicale, mais s’ils ont accepté de signer le conventionnement ils doivent respecter les tarifs règlementaires. Ce litige ne sera réglé entièrement que par la révision des honoraires et il est temps de le faire actuellement, les tarifs datent déjà de 3 ans, précise-t-on au niveau du syndicat des spécialistes.
Du côté de la CNAM, on précise qu’il n’y a rien d’exceptionnel, c’est l’histoire naturelle de la convention. Il y a eu la phase de démarrage, de l’application et enfin celle du bilan. La CNAM estime avoir laissé le temps aux médecins de s’initier à l’exercice conventionnel et maintenant, il faut procéder à une évaluation de part et d’autre, car la convention signée implique la responsabilité des deux parties. 

Devant le constat de certains écarts, la CNAM a pris les mesures nécessaires prévues par les décrets qui précisent les devoirs de chacun. Il y a eu des rappels à l’ordre signifiés par écrits et il y a eu un appel aux commissions paritaires régionales et à la commission paritaire nationale pour les litiges graves. 
Cette dernière est composée des représentants de la CNAM, des représentants des médecins, d’un représentant du ministère de la Santé publique, d’un représentant du ministère des Affaires sociales. Au cours des réunions de cette commission, l’ambiance aurait bien chauffé entre responsables de la CNAM et représentants des médecins conventionnés qui trouvent excessivement répressive l’attitude de la commission paritaire nationale envers certains de leurs confrères.

Dr Samira REKIK

Le journal ECHOUROUK en langue Arabe sous la plume de Mr Zoghbi kamel bureau de Bizerte du même journal nous a gratifié le 26-08-2010 d’un article diffamatoire  pour les médecins libéraux, par sa prise de  position concernant une affaire entre médecins libéraux conventionnés et la CNAM, et dans laquelle seraient impliqués 11 médecins (en fait ce ne sont que 9 médecins) sur, disons 6000 médecins conventionnés, cela fait  moins de 0.001% des Médecins conventionné, est ce vraiment beaucoup ? Mais voila ! quand il s’agit des médecins, cela devient une affaire  scandaleuse.

L’article parle de la composition des commissions paritaires nationales (seules habilitées à sanctionner), le journaliste a confondu entre plusieurs types de commissions : la commission paritaire nationale  est composée comme suit :

·         3 représentants de la CNAM

·         3 représentants du STML

·         1 Président représentant le Ministère des affaires sociales

·         1 représentant du Ministère de la Santé Publique

·         1 représentant du Conseil de l’Ordre des Médecins

Quant aux chiffres avancés par le journaliste, ils sont loin de la vérité, arbitraire et non fondés.

D’ailleurs les décisions de la Commission Paritaire Nationale ne s’est pas basée sur « le volume des gains » pour sanctionner mais n’a tenu compte que  de l’exercice plus au moins illicite de certains médecins.

Le STML a néanmoins demandé à ses adhérents plus de retenue dans leur exercice, le respect de la déontologie  de la charte du STML  et du code d’honneur  du Médecin même.

Aux confrères sanctionnés de s’adresser aux tribunaux s’ils estiment avoir été lésés.

Le STML n’encourage pas et ne défend pas tout ce qui est illégal, et anti déontologique.

 Le pourquoi de cette situation.

1)                   Une convention sectorielle qui n’a pas tout prévu et surtout pour les limites d’action des prestataires de service.

Le STML a présenté un projet dans ce sens, sous forme de recommandations de bonnes pratiques pour les APCI.C’est au Ministre de la Santé Publique  de les valider et à la CNAM de les appliquer.

Le STML  a même proposé à la CNAM de mettre au point une charte du médecin conventionné et un  manuel de procédures pour les médecins conseil afin d’éviter tout dérapage d’une coté ou de l’autre.

2)              Une interprétation laxiste des articles de la convention sectorielle par les médecins prestataires de soins, en l’absence de garde fous et  de protocoles.

3)                   Une réaction  épidémique et disparate de la part des Bureaux régionaux de la CNAM ne respectant pas les termes de la  convention sectorielle en effet :

Le STML a relevé la non application de l’article 110 de la convention sectorielle notamment son 2^ème paragraphe, et des articles  94 et 95 ,96 et 97 de la même convention.

* La réforme de l’assurance maladie est un projet d’intérêt national, le STML a pris toutes les mesures avec la CNAM pour éviter tout dérapage de part et d’autre.

                Les instances qui ont les prérogatives de voir les litiges ont bien fonctionné dans le cadre de la légalité et ont pris les décisions adéquates. 

                Dénigrer de la sorte une corporation par un journaliste vise à saboter la réforme de l’assurance maladie, qui semble déplaire à certaines parties qui ne cherchent pas l’intérêt réel du citoyen tunisien.Il règne entre la direction de la CNAM et le STML un climat de confiance qui ne peut que présager de la bonne réussite générale de la Réforme de l’Assurance Maladie. 

La volonté en tout cas y est de part et d’autres.

Les dérapages ne peuvent pas nous empêcher d’avancer  et sont somme toute l’apanage de toute nouveauté.

                                                                  Le Bureau Exécutif du STML

Bonjour Dr Khalladi
Comme je vous l’ai dit hier au téléphone, je m’apprête à faire un article sur 
les derniers évènements survenus entre la CNAM et certains médecins 
conventionnés. Dans un souci de vérité j’ai préféré avoir l’avis, et la version, 
du  syndicat tunisien des médecins libéraux.
Voici mes questions, et je vous remercie de votre collaboration
 
*****A propos des litiges entre médecins de libre pratique conventionnés, et les 
médecins conseils de la CNAM : que s’est-il vraiment passé ? que leur 
reproche-t-on ?
y-a-t-il eu 
1)      Exercice illégal de la médecine
2)      Exercice frauduleux
3)      La CNAM a-t-elle informé le STML ?
*****A propos du Blocage des honoraires des médecins
Où est l’abus de la CNAM ?
 Qu’en pense le syndicat ?
*****Les protocoles thérapeutiques : 
Où en est –on ?
 Qui est chargé de les faire (société savantes, CNAM, conseil de l’ordre, 
syndicat) ?
 
Avec tous mes remerciements
Samira Rekik, médecin, journaliste groupe « Réalités »

                      *******************************************************

A Mme REKIK Samira

1.                   Il n’y a pas de litige entre Médecin libéraux conventionnés et les Médecins conseil.

il y a surtout  une mauvaise interprétation des termes de la convention sectorielle de part et d’autre.

Une minorité  de Médecin libéraux se sont permis des libertés dans leur exercice, qui n’ont pas été accepté par la CNAM, mais qui ne sont pas prévus par la convention.

Ex : nombre de consultation pour un même malade … dans le cadre des APCI surtout. La CNAM… a réagi unilatéralement  sans tenir compte de la procédure exigée par la convention sectorielle _   d’où suspension de paiement des honoraires…. Pour l’ensemble de l’activité du Médecin conventionné… décision arbitraire et unilatérale…….sans consultation de STML ….ni des commissions paritaires.

2.                   La  définition de l’exercice illégal de la Médecine c’est l’exercice de la Médecine par une personne qui n’a le diplôme de docteur en  Médecine ou par un médecin non inscrit au conseil de l’ordre des médecins : ce n’est pas le cas des Médecins conventionnés avec la CNAM.

L’exercice frauduleux est un exercice qui ne respecte pas le code de déontologie médicale, la convention sectorielle  n’a pas prévu les cas de fraude, ni mentionné les limité de l’exercice dans le cadre conventionnel.

3.                   Pour les protocoles thérapeutiques  constituent un cadre pour  l’exercice  médical, et limiteraient  les abus. Ils sont préparer par les sociétés savantes et doivent être validés par le Ministère de  la Santé.

Le STML a pris l’initiative d’organiser un séminaire à Sousse le 10 Avril 2010 et a ressemblé tous les protocoles existant, les a parrainés et les a soumis

·         Au Ministre de la Santé Publique 

·         Au Ministre des affaires Sociale

·         Au PDG de la CNAM

Pour avis et validation. L’application viendra ensuite.

Le STML démontre  sa validité pour un exercice clair, sain et non entaché de malversation.

Quant au blocage des honoraires, il s’agit de mesure prise le plus souvent par les centres régionaux  sans consulter la direction centrale, mesure arbitraire, bilatérale ne respectant pas les procédures énoncés  dans la convention sectorielle.

                                                           Dr. KHALLADI Moncef

                                                                              Secrétaire Général du STML

NB : Nous vous adressons ci-joint des extraits de la lettre envoyée au PDG de la CNAM, concernant ce sujet..

لقد رصدت هياكل النقابة، العديد من التجاوزات على مستوى الأطباء المتقاعدين و كذلك على مستوى مراكز الصندوق.

1)      على مستوى الأطباء المتعاقدين : -  تجاوزات تمس بالممارسة الطبية.

                                         -  تجاوزات تمس بضبط الأتعاب و الفوترة.

و قامت النقابة بدورها بكل شجاعة و مسؤولية لتفعيل الأطر المخولة و هي اللجان القطاعية لأخذ التدابير في شأن المخالفين مذكرة بأنها لا تضر و لا تحمي المخطئين في حق الصندوق و في حق المضمونين و في حق أخلاقيات المهنة.

2 ) على مستوى الصندوق لاحظت النقابة إفراطا في طريقة استعمال الفقرة الثانية من الفصل 110 من الاتفاقية القطاعية الذي بموجبه جمدت مستحقات الأطباء دون موجب، دون استيفاء محتويات الفصول 104-94-95-96 و 97 الممهدة لمثل هذا الإجراء.

            A Messieurs, les Secrétaires Généraux des Sections

        Les  Membres  des Commissions Paritaires Régionales

        Les  Membres  de la Commissions Paritaire Nationale

                    Et à tous les Adhérents du STML

Le conseil des cadres et la CA réunis à Nabeul le 10 et le 11 courant ont fait le point sur le suivi de la relation conventionnelle avec la CNAM et le règlement des litiges avec les médecins conventionnés ainsi que sur le contrôle médical (titre VII et titre VIII de la convention sectorielle)

Des confrères frappés de sanctions par la commission paritaire nationale en rapport surtout avec « un exercice illégal ou frauduleux » sont appelés à consulter leurs avocats afin de faire recours soit à l’arbitrage soit devant les tribunaux .

D’autre part, le STML constate que le contrôle médical effectué par les médecins conseils de la CNAM reste insuffisant, inefficace et inapplicable en l'absence de protocoles thérapeutiques tels que prévus par les article 100 et 49 de la convention sectorielle.

Toute mesure à l’encontre des médecins traitants prise par les centres de la CNAM reste tributaire, dans la majorité des cas, de la seule appréciation des médecins conseils et des administrateurs des centres.

De ce fait, le STML a constaté un abus dans la manière de l’application de l’article 110 de la convention sectorielle, notamment son deuxième paragraphe, sans user au préalable des autres articles préparatoires et préliminaires qui préludent à de telles mesures (bloquer les honoraires des médecins abusivement)

En effet,

-          l’article 4 privilégie les solutions concertées et le règlement à l’amiable entre le médecin conseil et le médecin traitant pour tout litige ou différend concernant l’exercice médical. Il s'avère donc que la collaboration entre médecin traitant et médecin conseil reste insuffisante et inexploitée

-          L’article 94 et surtout 95 obligent la caisse à faire parvenir mensuellement au médecin conventionné, entre autres, une note explicative des prestations payées ou éventuellement contestées .

-          L’article 96 permet au médecin de demander une avance de 80% de sa note d’honoraire si le délai de payement par la CNAM dépasse 30 jours.

-          L’article 97 permet au médecin conventionné lésé de demander le réexamen de son dossier en cas de non payement total ou partiel de sa note d’honoraire.

Ainsi, en faisant fi des articles sus cités ainsi que du 1^e paragraphe de l’article110 qui ont un caractère progressif et préparatoire, l’application du 2^e paragraphe de l’article en question (110), la CNAM a commis un abus entaché d’un vice de forme en procédant au blocage des honoraires des médecins.

De ce fait, le STML :

                1 -  Demande aux Centres de la CNAM de débloquer immédiatement 80% des notes d’honoraires des médecins conventionnés en attendant de régler les litiges et surtout dans les cas ou il y  a eu abus ou vice de forme commis par les centres de la CNAM.

                2   - Le B.E. demande à tous les bureaux  des sections, aux membres des commissions paritaires régionales et nationales d’aider les confrères lésés à faire valoir leurs droits en adressant une lettre recommandée avec accusé de réception aux chefs des centres de la CNAM demandant le déblocage de 80% de leurs notes d’honoraire conformément à l’article 96 de la convention sectorielle.

                3 - Le B.E. invite tous les médecins conventionnés « à coller à la réalité » dans l’exercice médical en prodiguant les meilleurs soins et les meilleures suivis de leurs malades conformément à la déontologie médicale et aux clauses de la Convention Sectorielle.

Le B.E. conseille aux cadres du  STML et aux médecins conventionnés d’œuvrer à encourager et a consolider les relations avec les médecins conseils. Cette mesure facilitera le contrôle médical et permettra de lever tout différend ou litige concernant l’exercice médical.

Le STML rappelle avec fierté qu’il restera le partenaire privilégié de la CNAM pour une meilleure application du nouveau régime de l’assurance maladie et du bon suivi des relations conventionnelles comme il l'avait été jadis dans la genèse de ce nouveau régime. Toutefois, le STML s’opposera à toute procédure unilatérale qui sera prise par la CNAM et gardera toute la latitude d’agir en conséquence pour défendre les intérêts de ses adhérents.

                                                              Le Bureau Exécutif